LA OTRA CARA DE CONUT – I

 

                                                                                                                                 Mayo 2016

De la Desnutrición al Riesgo Clínico

Monitorización de la desnutrición y otros riesgos en la práctica clínica

CONUT como índice de riesgos de la desnutrición y de la clínica

 La condición de paciente lleva implícito que su situación es de inseguridad, de riesgo, a causa de la enfermedad, del tratamiento y de sus consecuencias, lo que, junto al Riesgo Nutricional, define mi concepto de Riesgo Clínico.

Ello da lugar a modificaciones en el equilibrio vital que se reflejan en la alteración de la homeostasis del medio interno y, con ello, de su equilibrio en límites de seguridad, equivalente a límites de salud.

Las causas más destacables de estos desequilibrios son:

  • La enfermedad en sí como causa de la distrofia tisular (Riesgo Nutricional):
    • disminución de ingestión, absorción o metabolización.
    • cambios metabólicos con aumento del catabolismo (Inflamación, infección, neoplasias, procesos crónicos consuntivos, etc.)
    • pérdidas por vómitos, diarreas, fistulas o drenajes
    • por las complicaciones de la enfermedad (comorbilidad)
  • Mas los procedimientos diagnósticos y terapéuticos (Riesgo Clínico):
    • Ayunos improcedentes en los protocolos diagnósticos
    • Hospitalización
    • Cirugía, Radioterapia, Quimioterapia, Trasplantes y otros tratamientos agresivos
    • Monitorización del riesgo insuficiente o inexistente
  • Situaciones consuntivas o de fragilidad, como
    • procesos crónicos (metabólicos, cardiacos, respiratorios, hepáticos, renales).
    • la senilidad o
    • dependencias físicas o psíquicas.
  • Los efectos adversos derivados de la exposición al sistema de atención de salud
    • errores diagnósticos,
    • errores terapéuticos
    • fallos en la aplicación de protocolos por distintos estamentos del equipo asistencial
  • Desconocimiento de la existencia y transcendencia de todos estos riesgos sobre la seguridad del paciente cuando más necesita tener todas sus necesidades cubiertas

Todas estas circunstancias desembocan en un cauce común que, a través de la rotura de la homeostasis en el medio interno, dan lugar a la distrofia de los tejidos por él bañados, haciendo aumentar extraordinariamente el riesgo de desnutrición o disfunción celular y tisular que aconsejo denominar trofopatía, describiendo así la alteración patológica del trofismo celular. El desequilibrio resultante de las mencionadas causas facilita afectación en distintos órganos y funciones del paciente, con gran repercusión en los resultados clínicos al agravar la enfermedad, aumentar la mortalidad, la estancia hospitalaria y el número de reingresos, dando lugar a un incremento del costo asistencial superior al 60 % [1],[2],[3],[4].

A ello hemos de sumar las consecuencias que tiene en el periodo de convalecencia (ingresado o ya de alta pero enfermo aún) con la prolongación de medidas  terapéuticas patógenas para otros órganos o sistemas, aunque estén indicadas por las corrientes actuales.

A este conjunto de hechos y consecuencias hemos llamado DESNUTRICIÓN CLÍNICA[5] para cuyo estudio y prevención fue desarrollado el sistema de cribado CONUT, procedimiento de control del riesgo nutricional basado en la vigilancia del equilibrio en el medio interno durante el periodo clínico con la finalidad de adelantarnos a la desnutrición, a la trofopatía clínica y así prevenir su aparición, en lugar de pretender un diagnóstico precoz cuando ya se ha manifestado anatómicamente, como se está promulgando actualmente.

Tratar de desligar la desnutrición del conjunto de incidencias devenidas de la enfermedad y su tratamiento es el error que está conduciendo al inmovilismo en el avance de la lucha contra la desnutrición clínica ya que, al ser la distrofia y atrofia celular y tisular la vía  terminal común a esta serie de eventos generadores de riesgo para el paciente, es esto lo primero que hemos de detectar para iniciar la alerta y continuar después con el diagnóstico diferencial de las causas que lo motivan. Pretender abordar directamente  el cribado de la desnutrición antropométricamente como se está haciendo en la actualidad, despreciando los parámetros analíticos por una supuesta falta de especificidad no hace sino retardar inútilmente la detección del problema que afecta al paciente por uno u otro motivo, lo que permite se agrave el deterioro funcional mientras se va forjando la atrofia tisular hasta que ya es mensurable antropométricamente.

En nuestros primeros estudios observacionales y epidemiológicos (hacia 1990)  ya descartamos el uso de los parámetros antropométricos por considerarlos inútiles durante el periodo clínico porque su posible explotación chocaba con escollos inasumibles:

  • La excesiva lentitud de sus periodos de desarrollo los invalida  para la monitorización
  • La dificultad en las mediciones
  • Su costo en personal y medios es inasequible actualmente en nuestro entorno

 Afortunadamente, procedimientos de cribado basados en el seguimiento de la homeostasis del plasma, no solo detectan el riesgo nutricional sino también los derivados de otras causas del desequilibrio generado en el medio interno a lo largo del proceso clínico.

Finalmente, se da la circunstancia de que estos indicadores de riesgo tienen una magnífica capacidad predictiva de la evolución del paciente, razón que nos debe invitar a volver a incluirlos en la práctica clínica habitual, tanto en protocolos quirúrgicos como en los médicos.

Acciones correctoras del riesgo clínico

Es primordial vigilar sistemáticamente el riesgo clínico de todo paciente, especialmente si está bajo tratamiento, hasta confirmar su estabilización.

Es la manera de facilitar el conocimiento inmediato del citado riesgo y monitorizarlo de la manera más eficiente a fin de poder actuar inmediatamente sobre las causas de los desequilibrios producidos, minimizando el riesgo y, por tanto, la situación de inseguridad del paciente.

La eficiencia de esta solución se sustenta en la implantación de un sistema automático como CONUT que, utilizando los datos analíticos básicos disponibles del paciente, nos informa inmediatamente del inicio y cese en la evolución del posible riesgo cada vez que se le hace un análisis rutinario de seguimiento, lo que significa que el sistema nos anuncia también la mejoría, permitiendo prescindir de las medidas de alerta.

Esto permite actuar rápidamente para reintegrarle dentro de los márgenes de seguridad, corrigiendo sobre la marcha las posibles causas, sea con el adecuado soporte nutricional si el motivo son carencias, sea actuando contra las otras causas responsables de la trofopatía. Ante el hecho de que  una de las causas más frecuentes se encuentra en el lado negativo de muchos tratamientos, ineludibles quizás, pero causantes de nuevos desequilibrios, ésta monitorización puede aconsejar  modificar  el tratamiento causante de riesgo cuando el daño supere al beneficio.

La conclusión es que debemos monitorizar el equilibrio  en que se encuentra todo paciente en estudio, vigilancia o tratamiento al objeto de captar cualquier indicación riesgo que nos alerte sobre la necesidad de cambio de nuestra actuación ante las amenazas a que está sometido o, por el contrario, bajar la guardia cuando se restablece el equilibrio. A modo de cribado sistemático, los parámetros más sensibles, fiables y económicos son los analíticos utilizados habitualmente en clínica, que nos darán la alerta para poner en marcha mecanismos de diagnóstico diferencial entre las posibles causas.

 

[1] J.I. de Ulíbarri, DESNUTRICION CLINICA- De la ruina sanitaria a la detección precoz. MEDICAL ECONOMICS Nº 196, 11 de octubre de 2013. 34-37 Ruina-sanitaria.pdf

http://d14aafm5ckv3lj.cloudfront.net/n195/Ruina-sanitaria.pdf

[2] Amaral TF, Matos LC, Tavares MM, Subtil A, Martins R, Nazar_e M, et al. The

economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clin

Nutr 2007;26(6):778e84.

[3] Pérez de la Cruz A, Lobo Tamer G, Orduña Espinosa R, Mellado Pastor C, Aguayo de

Hoyos E, Ruiz Lopez MD. Desnutrición en pacientes hospitalizados: prevalencia

e impacto económico. Titlerevista 2004;123(06):201e6.

[4] The economic cost of hospital malnutrition in Europe; a narrative review

Saman Khalatbari-Soltani , Pedro Marques-Vidal. Clinical Nutrition ESPEN 10 (2015) e89ee9

[5] Desnutrición clínica y riesgo nutricional en 2015. J. Ignacio de Ulíbarri Pérez, Gabriela Lobo Támer y Antonio J. Pérez de la Cruz. Nutr Clin Med 2015; IX (3): 231-254 DOI: 10.7400/NCM.2015.09.3.5033 http://www.aulamedica.es/nutricionclinicamedicina/pdf/5033.pdf

 

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Una respuesta a LA OTRA CARA DE CONUT – I

  1. Jesus Culebras dijo:

    Enhorabuena por esta magnifica página. El CONUT es, con toda seguridad, el proyecto de mayor alcance y trascendencia en control de la nutrición desarrollado en España

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