Calidad asistencial y resultados en salud

Hace tiempo que quería comentar el artículo de Fernando Mugarza  en su espacio El Termómetro, de NEW MEDICAL ECONOMICS y titulado “Los resultados en salud son el elemento clave de la práctica asistencial”.

Empieza exponiendo, para su defensa, la definición  que hace la OMS de la Calidad Asistencial, extendiéndose a continuación en los criterios y variables que puede abarcar y que, de hecho, se están aplicando cada vez mas en diversos programas y protocolos en diferentes áreas de trabajo, como la suya.

Todo me ha parecido muy acertado y expuesto con su habitual desenvoltura. Pero como mis gafas son de otro color, me permito añadir algunas observaciones, también dirigidas hacia el logro de los mejores resultados clínicos, porque desde los años ochenta del siglo pasado ha sido mi principal dedicación la  búsqueda del cómo vigilar/salvaguardar la salud de los pacientes mientras dependía de nuestro criterio y cuidados, trabajando por entonces en un hospital público.

Al responsabilizarme de la alimentación y nutrición de los pacientes comprobé que muchos llegaban desnutridos (30-35%) y eran muchos mas los que se iban de alta mas desnutridos todavía (hacia el 60-65% o mas), como es universalmente conocido pese a la paulatina implantación de nuevos sistemas de protección a la seguridad del paciente para cubrir diferentes riesgos conocidos.

La explicación era y sigue siendo que a la enfermedad, con los riesgos que ésta lleva implícitos, se suman los de la hospitalización, los de los tratamientos más o menos agresivos y los de las complicaciones surgidas. Pero me refiero a los factores de riesgo que van implícitos, que forman parte de esas situaciones conocidas de riesgo pero que no son provocados por el fallo de un protocolo que controla el cumplimiento estricto de las normas de seguridad del paciente.

La explicación del empeoramiento observado en el paciente ingresado depende también de la respuesta del propio organismo a elementos no necesariamente activados por actuaciones equivocadas de sus cuidadores, sino que son respuestas fisiológicas que generan nuevas patologías.

Y este es el espacio que queremos cubrir, introduciendo en la práctica clínica filtros de riesgo para evitar ese deterioro que incrementa la morbilidad, mortalidad y costo asistencial, todo ello en proporciones desmesuradas y pese a la atención prestada a la mejoría de los criterios de calidad citados por Mugarza para la mejor asistencia hospitalaria.

Entramos de nuevo a considerar el factor de riesgo derivado de  la Desnutrición Clínica y la valoración del Riesgo Nutricional, también definido por la OMS pero que es uno de los criterios o variables que no suele estar incluido ni en los programas de trabajo de los clínicos ni entre los criterios de valoración de la calidad asistencial de nuestros centros sanitarios, sean públicos o privados, pese a estar recomendada su vigilancia en la  Resolución ResAP (2003) 3 del Consejo de Europa sobre alimentación y atención nutricional en hospitales, mediante la inclusión de sistemas de cribado de la desnutrición. 

Por ello tenemos que insistir en la necesidad de adoptar sistemas de monitorización del riesgo a que se ve sometido el paciente por el hecho de estar enfermo, además de tener que ser hospitalizado y probablemente sometido a tratamientos que, aunque solucionen unos problemas, con frecuencia originan otros y todos ellos coinciden en atentar contra el equilibrio vital del enfermo en tratamiento.

No basta con mejorar la alimentación y dietética hospitalarias, ni siquiera con la organización de un necesario y adecuado sistema de soporte nutricional, incluyendo las mejores técnicas de nutrición enteral y parenteral, ya que buena parte de la culpa del deterioro la tienen los trastornos funcionales y metabólicos de la enfermedad y de los tratamientos, siendo todos capaces de producir un desequilibrio al que ya prefiero llamar distrofia o trofopatía por cuanto afecta al trofismo de las células, que ven deteriorado el medio del que se nutren.

Tampoco es suficiente hacer un diagnostico temprano de la desnutrición con métodos antropométricos como defienden actualmente las principales Sociedades de Nutrición e incluso ponen en boca del Consejo de Europa y otras organizaciones internacionales,  porque  para entonces ya es tarde.

Ahora ya tenemos herramientas que nos permiten vigilar desde su comienzo los efectos de ese riesgo que se van acumulando en el medio interno y con estas herramientas podemos medir, tanto el grado de alteración de la homeostasis celular cuando de produce, como su retorno hacia la normalidad cuando logramos el adecuado soporte nutricional, curamos el proceso patológico y sus complicaciones o, como es frecuente, retiramos el procedimiento terapéutico que colabora al desequilibrio humoral.

Y como cualquier atentado contra la homeostasis de ese caldo de cultivo de las células repercute en el medio interno y se puede detectar con los análisis programados de la composición del plasma sanguíneo, podemos recurrir a la monitorización automática que nos alerte, desde el sistema clínico informatizado, de la aparición o incremento de un riesgo, lo que permite al clínico buscar sus causas para corregirlas de inmediato, antes de que causen mayores daños.

En resumen, se trata de incluir pautas de mejora de los resultados en salud y la seguridad del paciente, centrando la atención en la profilaxis del daño ocasionado al organismo por la enfermedad y el procedimiento terapéutico, vigilando la evolución del proceso clínico desde el interior, apoyándonos en rutinas ya establecidas como los análisis clínicos periódicos, pero sacando mas partido a los datos que nos aporta y dirigiéndolos automáticamente, por el sistema informático a la generación de sistemas de alerta, índices de riesgo y de pronóstico que permiten recanalizar la pauta de tratamiento cuando se desvía de la trayectoria esperada. El resultado es reducir complicaciones, prolongación de estancias, reingresos, reintervenciones, mortalidad y costos, mejorando en definitiva la calidad asistencial de nuestra práctica clínica de la manera mas eficiente.

 

 

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Una respuesta a Calidad asistencial y resultados en salud

  1. Ignacio Vallejo Maroto. dijo:

    Completamente de acuerdo con lo expuesto. El problema, al menos en nuestra práctica asistencial hospitalaria diaria, es la escasa participación de los gestores y su poca motivación para implementar estos métodos de cribado/monitorización.
    Sorprende que a pesar de la sencillez y bajo coste, los responsables de las instituciones, incluyendo en la que trabajo, no hagan esfuerzos por permitir su desarrollo, lo que resta de un claro beneficio a nuestros pacientes y una merma notable de la calidad asistencial.
    A pesar del esfuerzo de los clínicos de a pié, sin el apoyo de los directivos, desgraciadamente nos estamos perdiendo un extraordinario margen de mejora.
    En nuestro hospital hemos presentado datos utilizando el índice CONUT en un proyecto piloto que relacionaba con significación estadística peor índice, con mortalidad y estancia hospitalaria y seguimos sin darle su valor.
    Saludos cordiales.
    Ignacio Vallejo. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Sevilla.

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