Crítica al proyecto +Nutridos (4). Herramientas de Cribado Nutricional

PLAN DE EFICIENCIA NUTRICIONAL

Cuaderno nº1. Herramientas de cribado nutricional

para Hospitales, Residencias y Comunidad

 Glosa de J.I. de Ulíbarri a

Herramientas de Cribado

Es el penúltimo apartado de este cuaderno y no me voy a detener demasiado en él porque defiende los ya conocidos métodos de cribado Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) y Mini Nutritional Assessment (MNA) que algunos hemos desechado de uso en la práctica clínica hospitalaria desde hace años y ya tienen suficientes defensores de su uso. Nunca he negado su utilidad en estudios poblacionales pero hace mucho que comprobé lo engorrosos que resultan pese a sus pobres utilidad, precisión y eficiencia en el paciente hospitalizado.

Afirma que la herramienta de cribado debe de incluir IMC, perdida de peso (NRS 2000 en 1 á 3 meses, MUST en los últimos 3-6 meses)  y disminución de ingesta recientes (semana a meses). Ninguna alusión explícita a los cambios en los riesgos derivados de la enfermedad o del tratamiento.

Luego hace suya la propuesta de la NESPEN de usar el  Short Nutritional Assesment Questionnaire (SNAQ) con valoraciones de peso e ingesta, también  entre uno y seis meses anteriores.

Es de notar que el NRS 2002 se autodefine como evaluador del riesgo nutricional, pero partiendo de una desnutrición ya desarrollada y comprobada mediante la antropometría.

No discutimos que estas herramientas tengan, a partir de cuando detectan la desnutrición, una capacidad detectara e incluso predictiva del riesgo, pero solo cuando ya se ha manifestado la desnutrición, pasado ya todo el tiempo de latencia en que se ha gestado la afectación ocasionada por carencia, enfermedad y terapia, tiempo durante el que ha ido creciendo el riesgo impunemente, como es evidente y manifiesto, en cambio, en la concentración de marcadores de riesgo nutricional y de gravedad del medio interno.

Carecen, en fin, estos sistemas artesanales de la suficiente sensibilidad como para captar el riesgo nutricional, no solo al principio del proceso sino también en los rápidos y frecuentes cambios que experimenta en el curso de la enfermedad, especialmente si está siendo tratada con procedimientos agresivos.

Para terminar, quizás tuviéramos que alegrarnos los autores españoles de podernos dar por aludidos en el último punto del cuaderno, cuando cita como “importante destacar que algunos centros hospitalarios de nuestro país han desarrollado al menos tres (¿?) diferentes “Filtros Automatizados de Alerta Nutricional”, haciendo una breve descripción (trece líneas) de alguna de sus características. Espero que el no considerarlos el los Comités Científicos de nuestra Sociedad no sea motivado por la falta de  “una validación formal y basada en la evidencia”, como requiere al comienzo de este apartado

Retrocediendo al inicio de la glosa anterior, aun comprendiendo que SENPE asuma las doctrinas de la ESPEN, sigo sin entender que, en los mas de quince años que llevamos luchando en España por depurar estos sistemas automáticos de cribado del riesgo nutricional, los sucesivos Comités Científicos de la SENPE no se hayan prestado a discutir formalmente sobre la utilidad de nuestras herramientas o revisar nuestras validaciones reiteradamente publicadas.

Suscribo también el título con que acaba el cuaderno: “Invertir en el cuidado nutricional precoz es invertir en salud y permite ahorrar costes”,  pero haciendo mejor las cosas y seleccionando mejor las herramientas a nuestra medida.

Incluso en plena crisis económica y ante las dudas sobre la posibilidad de mantener nuestro Sistema Nacional de Salud, no se han tenido en cuenta los posibles millones de ahorro que hubiera supuesto su aplicación en España desde que desarrollamos el CONUT y el FILNUT, casi al tiempo aunque por separado.

Los basados en datos analíticos son mucho mas eficientes, pero siguen proponiendo los mencionados procedimientos importados, mas caros e imprecisos y prácticamente imposibles de aplicar en nuestro país, fragmentado en diecisiete porciones administrativas diferentes y sin el personal de Enfermería y Dietética que sería necesario, del que sí disponen en Holanda, país que ponen como referencia.

La prevista JORNADA para el CONTROL del RIESGO NUTRICIONAL EN LOS HOSPITALES DE MADRID, a celebrar en febrero próximo en el  Hospital Universitario de La Princesa puede servir de marco para el debate sobre qué sistema de cribado es el mejor para nuestra Comunidad, a criterio de los expertos en Nutrición y en Gestión Sanitaria.

 

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Acerca de J.I.Ulíbarri

Médico Internista y Endocrinólogo, actualmente dedicado a la mejora de los métodos de Cribado del Riesgo Nutricional y Clínico en el enfermo asistido. Objetivo: Detección inmediata y monitorización del Riesgo Clínico, derivado de la enfermedad y del tratamiento, controlando la homeostasis y capacidad nutritiva del medio interno para la célula
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4 respuestas a Crítica al proyecto +Nutridos (4). Herramientas de Cribado Nutricional

  1. Joan dijo:

    Desde mi humilde punto de vista, como enfermero y estudiante de un master en nutrición, en estos momentos que acabo de hacer el estudio de campo para mi trabajo de fin de master y he utilizado dos herramientas de las aquí mencionadas MUST y CONUT, no me cabe ninguna duda de las ventajas de la aplicación de CONUT como filtro informatizado y automático.
    En un primer momento por el consumo de tiempo requerido por MUST y del cual no disponemos en el día a día de nuestra actividad y por otro lado que esta herramienta detecta la desnutrición, como bien comenta el Dr. Ulibarri, cuando ya se ha establecido, perdiendo toda su eficacia como herramienta de prevención.

  2. Melissa dijo:

    Hola Doctor buen día, me encuentro realizando mi trabajo de tesis para la obtención del titulo como Lic. en Nutrición en México, mi estudio se centra en la prevalencia de desnutrición hospitalaria en pacientes adultos ingresados al servicio de medicina interna, quisiera saber que herramienta me recomienda usted utilizar para esto ya que aun no se si utilizar la
    valoración Global Subjetiva o el NRS-2002 que son los dos métodos que más he encontrado en diversos estudios similares. Muchas gracias

    • Hola Melissa.
      Agradezco la confianza expresada en la consulta.
      Veo que has leído alguna de mis críticas a los sistemas de cribado en boga, lo que me alegra y da pié a seguir defendiendo la evidencia real, la obviedad, criticando la orientación que se viene dando al cribado de la DESNUTRICIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, derivada de la enfermedad y el tratamiento, que difiere totalmente en su etiopatogenia de la causada por razones meramente carenciales, como las originadas por problemas socioeconómicos y que, centrada en la desnutrición relacionada con la enfermedad, olvida los efectos deletéreos del tratamiento.
      Me encantaría que, con la colaboración de tus tutores y la mía (si procediera y en cuanto pueda apoyarte), tomaras tan importante decisión como enfrentarte en tu tesis a esta triste realidad, colaborando a rectificar errores que perjudican a millones de pacientes en el mundo (desde hace ya mas de quince años que adoptaron esta dañina doctrina), y a los Sistemas Nacionales de Salud de nuestros países, castigados económicamente por la persistencia de la DESNUTRICION CLINICA en sus hospitales y centros de salud o residencias de crónicos y ancianos.
      De los procedimientos de cribado que das para elegir no te puedo recomendar ninguno, pues ninguno cumple los requisitos necesarios para su uso en la práctica clínica. Ninguno de ellos detecta el RIESGO NUTRICIONAL tan oportuna y precozmente como lo exige la clínica, sino que, como todos los métodos de cribado basados en parámetros antropométricos, contemplan pasivamente el deterioro de los pacientes hasta que el daño se manifiesta en la distrofia y atrofia de sus órganos y tejidos. Suelen pasar semanas y meses desde que los parámetros analíticos sensibles lo están pregonando. Por el contrario, una determinación analítica rutinaria actúa como señal de alarma inmediata ante el desequilibrio de la HOMEOSTASIS DEL MEDIO INTERNO provocado por la enfermedad, e incluso por muchos de los tratamientos que manejamos sin el suficiente control de sus efectos sobre el equilibrio fisiológico vital de nuestros pacientes.
      Mi visión del problema parte de la observación de que, a consecuencia de enfermedad, tratamientos y complicaciones de ambos, es muy frecuente que se altere el MEDIO INTERNO, rompiéndose su homeostasis, con la consecuencia inmediata de una falla en la nutrición de las células bañadas por él y del que se nutren. Asumido por el mismo Claude Bernard que el plasma sanguíneo tiene la misma composición, busco el RIESGO NUTRICIONAL a que se ven sometidas las células, por las alteraciones de la nutrición celular que lo desencadenan, afectando al trofismo (nutrición, función y desarrollo) de la totalidad de las células del organismo.
      Y cuanto mayor es el desequilibrio en la homeostasis del medio interno, mayor será el riesgo de distrofia y atrofia de los diferentes tejidos que constituyen el organismo.
      Este aviso sí da pié a la detección inmediata del riesgo y a tomar las medidas correctoras oportunas, tanto en el soporte nutricional como en los aspectos iatrogénicos del tratamiento para prevenir y evitar el desarrollo de la desnutrición y del resto de las afecciones derivadas de la mala nutrición de las células.
      Comprenderás que rechace absolutamente la inclusión de parámetros antropométricos en el cribado del riesgo nutricional generado en la clínica ya que, desde que lo detectan los parámetros analíticos, hasta que se manifiesta en la atrofia medible antropométricamente, pasa demasiado tiempo, sufriendo ente tanto el organismo las consecuencias de la distrofia de sus órganos y tejidos, perjudicando seriamente funciones como el sistema inmunitario, metabólicas, etc. Con la antropometría se diagnostica la desnutrición cuando ya están desarrolladas distrofia y atrofia de órganos y sistemas, habiendo sufrido el organismo unos daños que se hubieran evitado actuando oportunamente
      Con herramientas analíticas como las que manejamos en CONUT no pretendemos diagnosticar desnutrición, sino detectar el riesgo para evitar su aparición, y esto se logra automáticamente, sin costo, en el curso de un control analítico rutinario, sin duda protocolizado en cualquier hospital moderno que contemple entre sus parámetros concentraciones plasmáticas de albúmina, colesterol total y linfocitos totales.
      Es además una forma novedosa de monitorizar el curso clínico del paciente y protocolizar una asistencia de calidad por la gran capacidad predictiva del método, que actúa también como INDICE PRONOSTICO DE RIESGO CLINICO, aunque con ello nos saldríamos del tema que me has planteado.
      Respecto a las herramientas que me citas, la Valoración Subjetiva Global es un buen método de valoración del estado de nutrición, pero que la valora solo cuando está establecida, con el daño avanzado. El RS-2002 adolece de los defectos que he citado y capta, tardíamente, menos situaciones de riesgo que las existentes y demasiado tarde. Considero sinceramente que esto no es profilaxis de la Desnutrición Clínica y beneficia poco al paciente, al hospital y al Sistema Sanitario, además de resultar caro y molesto para el paciente por engorroso. Incluso considero éticamente improcedente esperar a que se incremente un daño que lleva tiempo fraguando.
      Finalmente, sugiero que, pese a reconocer el SGA como un buen método de diagnóstico, no lo emplee como gold standard pues miden cosas diferentes. El ideal sería medir y comparar resultados con diferentes procedimientos y una referencia común: resultados clínicos finales obtenidos.
      A vuestra disposición,

      J.Ignacio de Ulíbarri
      jiulibarri@conut.es

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