La Desnutrición Clínica en 2013

La Desnutrición Clínica en 2013 (Actualización)

 En materia de DESNUTRICIÓN en la CLÍNICA, considero necesaria una revisión de lo que se pretende hacer, lo que realmente se hace y lo que debería hacerse a día de hoy.  Por razones socio-sanitarias, recomendación del Consejo de Europa y consenso multidisciplinar en España, es necesario implantar sistemas de cribado de la desnutrición en hospitales y residencias asistidas. Empezamos por aclarar conceptos sobre el problema que queremos abordar. Posteriormente analizaremos los métodos empleados para el cribado nutricional.

J. Ignacio de Ulibarri

Entendemos por Desnutrición Clínica (DC) “La situación de alteración nutricional o trofopática causada por la enfermedad y su tratamiento, incluidas la hospitalización y complicaciones”.

Es sabido que en torno al 30% de los pacientes llegan ya desnutridos al ingreso hospitalario y que la desnutrición se incrementa hasta casi otro 30% más de los  hospitalizados, con el consiguiente aumento de las complicaciones, estancia y coste hospitalarios (del 60% sobre el no desnutrido)[i],[ii],[iii],[iv]. Es de resaltar que la casi totalidad de los ingresados desnutridos lo están por la DC, no por la desnutrición primaria, pues ya venían enfermos y posiblemente en tratamiento previo, siendo estos eventos los causantes de las alteraciones trofopáticas.

El posterior incremento de la incidencia en los afectados por la desnutrición, también es debido más a la situación clínica por la que atraviesan: enfermedad, hospitalización, ayunos, pérdidas, tratamientos agresivos y complicaciones, constituyendo todas estas situaciones la causa de una auténtica trofopatía, en la que también aparece la desnutrición como concausa y consecuencia de esa prevalencia, a la postre, de un 60 á 70% de pacientes con DC durante su ingreso.

Es un problema endémico en la práctica clínica actual, conocido pero mal interpretado y manejado por nuestras organizaciones científicas, e ignorado por nuestros Sistemas Sanitarios.

          Es muy importante diferenciar la Desnutrición Primaria de la Desnutrición Clínica.  La Desnutrición Primaria es meramente carencial, cualquiera que sea el motivo que la produce, e implica un déficit de nutrientes en el organismo. De Grande Covian tomo una definición  que me parece absolutamente válida: “Situación patológica derivada de la deficiencia de sustancias energéticas, plásticas o reguladoras respecto a las necesidades del organismo vivo”.

          La Desnutrición Clínica, en cambio, aunque puede incluir aspectos de la Desnutrición Primaria, está causada principalmente por los cambios metabólicos generados, tanto por la enfermedad, como por muchos de los procedimientos terapéuticos (cirugía, radio, quimioterapia, trasplantes, etc.). Pero la DC no necesariamente implica deficiencia real de nutriente en el organismo, ya que basta con la disminución en la concentración o disponibilidad en el medio interno para que repercuta negativamente a efectos tróficos. Este conjunto de hechos provoca alteraciones metabólicas que atentan contra el trofismo de las células, tejidos y órganos, lo que define el concepto de Trofopatía (alteración del equilibrio nutricional) en nuestros pacientes, afectados por la enfermedad inicialmente y después también por nuestras no menos trofopáticas maniobras terapéuticas que le siguen, incluidas las derivadas de la hospitalización.

De la gravedad y duración de la trofopatía depende la repercusión que esta alteración va a tener sobre la función y, posteriormente, sobre los cambios somáticos.

También son diferentes los ritmos de aparición y evolución de uno y otro tipo de alteración nutricional: la desnutrición primaria es de evolución más lenta y depende, generalmente, del disbalance entre unos ingresos deficientes y los gastos. Pero en la DC se acompaña de imposibilidad de ingestión, absorción y/o metabolización, aumento del gasto y de las pérdidas, trasiego de nutrientes, cambios en el medio interno provenientes de la enfermedad, comorbilidad [v]. También contribuye la terapia, al igual que ocurre con la inflamación, la sobrehidratación, la presencia de fármacos, etc., pero estos cambios son también mas rápidos precoces.

Y estas alteraciones del trofismo, registradas en las concentraciones plasmáticas, pueden matar sin haber llegado a repercutir prácticamente en los parámetros anamnésicos ni antropométricos

Con tales diferencias en sus causas, evolución, consecuencias y remedios, no debemos pretender medirlas con las mismas varas de medir. Requieren otras técnicas.

No basta con denominar esta problemática situación endémica  como “Desnutrición Hospitalaria” o “Desnutrición Ligada a la Enfermedad” como se viene haciendo,  porque esas denominaciones del problema no abarcan todo su contenido, ni cronológica ni conceptualmente.

Cuando hablamos de DC entendemos que  la vigilancia del estado nutricional debe de hacerse: desde el comienzo de la enfermedad hasta su terminación y convalecencia, con la reiteración exigida por la rapidez de los cambios producidos en el curso del proceso clínico y la permitida por la sensibilidad y eficiencia de las herramientas disponibles. Debe de buscarse lo más cerca posible de su origen, el medio interno, y tratar de detectarlo con la mayor precocidad, en el momento en que se produce, con la inmediatez de un problema de graves consecuencias que surge con mayor probabilidad cuanto mayor sea la afección y agresivo el tratamiento.

En conclusión, se hace más que necesario, imperativo, cambiar la concepción y el sentido de lo que realmente buscamos, lo que esperamos del cribado nutricional para la detección precoz y el control del riesgo de la DC. Dejemos de engañarnos aplicando técnicas de desnutrición primaria en la búsqueda de los efectos deletéreos de la enfermedad y el tratamiento sobre el equilibrio nutricional. Incluso propongo cambiar la denominación de DESNUTRICION CLINICA por TROFOPATÍA CLINICA (alteración del equilibrio nutricional generado por la enfermedad y su tratamiento) para ayudar a deshacer el error a que nos lleva el estudio de ésta cuando todavía no se ha manifestado somáticamente la desnutrición. Debemos utilizar desde ya los parámetros y procedimientos mas modernos y eficientes disponibles, ergonómicamente mas ajustados a la realidad del problema y aplicarlos oportunamente, a tiempo de poder abordar y resolver el problema nutricional detectado antes de que, como decía, llegue a establecerse con pérdidas anatómicas y funcionales demasiado graves o irreversibles.


 [iii]Detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Revisión. J. I. de Ulibarri Pérez et al., Nutr. Hosp.      (2002) XVII (3) 139-146 ISSN 0212-1611

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11 respuestas a La Desnutrición Clínica en 2013

  1. Pingback: La DESNUTRICIÓN CLÍNICA no se controla actualmente | Control Nutricional

    • Forma parte de una serie de notas en que se irán comentando nuevas apreciaciones y avances sobre el tema.
      Deberíamos irnos familiarizando con el término “trofopatía clínica” cuando queramos hablar de los problemas nutricionales que encontramos en la practica clínica

  2. Sara dijo:

    ¡Hola, Dr. Ulíbarri!

    Me llamo Sara, soy residente de Medicina Interna en el Hospital Marqués de Valdecilla, de Santander. Actualmente estoy rotando en Endocrinología y Nutrición y la tutora me ha encargado hacer una sesión sobre cribaje nutricional. Buscando recursos, he dado con su blog. Quería comentarle que el objetivo de la tutora con esta sesión era concienciar a los distintos servicios en general (y al de Medicina Interna en particular) sobre la importancia de la detección del riesgo nutricional de los pacientes, y como guía me dejó una especie de protocolo-encuesta que ella quería introducir en la rutina del proceso de ingreso por parte, sobre todo, de Enfermería. La verdad es que la información y solución que Ud. ofrece parece mucho más sencilla y rápida de aplicar. Lo que parecía una “sesión de turno” se está convirtiendo para mí en una labor muy interesante y, aunque desde mi humilde posición de residente poco podré aportar, estoy muy entusiasmada con la gran repercusión clínica que medidas como ésta puedan tener en la mejoría de la salud de los pacientes.

    Gracias por su trabajo.

    Un saludo afectuoso!

    • Hola Sara, no te haces idea de lo que me ha alegrado tu escrito, por muchas razones de las que ya iremos hablando.
      A tu entera disposición para facilitarte orientación e información sobre una materia que tengo muy trillada y me gusta ir dejando en buenas manos.
      Pero también puedes contar con material para montar la sesión… de comienzo, a ver si te envicias con el tema, que buena falta haría a la DESNUTRICIÓN CLÍNICA.
      ¿Sabias que la sesión general de tu hospital la di poco antes de jubilarme un dia de mayo de 2005, invitado por el Dr. Ordoñez?. Pues a estos efectos sigo en activo, así que podemos trabajar para que te quede muy bien. Incluso conservo la presentación que utilicé ese día por lo que, si te interesa, hasta podrías aprovechar alguna diapositiva y/o hacer alguna con argumentos novedosos, inéditos o aplicados a vuestro hospital, como hicimos entonces.
      Ya me contarás la orientación que piensas dar a la sesión y cuando sería, en la seguridad de que contarás con la mas reciente información sobre el método.
      A tu disposición, un abrazo
      J.Ignacio

  3. Sara dijo:

    ¡Hola, Dr. Ulíbarri!

    ¡Más alegría me ha dado a mí encontrar a personas como Ud. activas en estos aspectos! En el contexto de una Medicina cada vez más disgregada, automatizada, polimedicada… donde paradójicamente fricciona la innovación tecnológica con el hermetismo cotidiano a la hora de introducir nuevas metodologías que no necesariamente suponen un cambio drástico en el prodecer diario (véase como ejemplo el tema de la desnutrición clínica o, como más rigurosamente Ud. refiere, la trofopatía clínica).

    La verdad es que para nada se trata de una Sesión General y más bien es una “en petit comité” con los 4 adjuntos y residentes del Servicio de Endocrinología y, además, para agosto (como tarde lo tengo que presentar el 13-14 de Agosto), periodo vacacional, lo que supone menor número de espectadores, jeje. Empecé la residencia en 2011, así que no pude asistir a la Sesión General que dio!

    Ciertamente la mayoría de la información la estoy obteniendo de su blog. Sería de enorme ayuda contar con la ayuda de su presentación, pero todavía tengo la mía un poco verde y por madurar. Mi intención es resaltar la importancia de detectar el estado nutricional en riesgo en pacientes ingresados mediante métodos de screening que, por la dinámica rutinaria del trabajo en el hospital, deberían de ser rápidos y sencillos; puesto que dicho estado nutricional se tiene muchas veces olvidado y está ensombrecido por las patologías principales que motivan el ingreso y su tratamiento focalizado en “estabilizar y dar el alta”. Se aplica tratamientos sobre un medio interno sin conocer el estado del mismo y eso, creo, es poco científico. Sobre todo porque se trata de algo tan sencillo y que puede beneficiar tanto, tantísimo…

    La encuesta-protocolo que me dio mi tutora es el NRS 2002, y es el que tengo entendido que ella querría que se utilizara. Todavía tengo que leerme los estudios comparativos y demás artículos, pero, como le digo, creo que su método CONUT, además de la comodidad de pretenderse informatizar, ataja bastante en el sentido de que no diagnostica, sino que detecta el estado de ALERTA NUTRICIONAL. Sencillo, objetivo y previsor.

    Pero… de nuevo le digo, aún tengo que profundizar en lecturas!!

    Muchísimas gracias por su tiempo!

    Un abrazo!

  4. Alondra Rdz dijo:

    Buenas días Dr. Ignacio de Ulibarri quisiera poder ponerme en contcto con usted, para platicar sobre el tema verá estoy estudiando y nos encargaron un proyecto pero en ese proyecto tenemos que ponernos en contacto con usted y le agradeceria mucho si nos ayudara con eso. Espero Su respuesta gracias por su tiempo.

  5. Jacqueline Cavazos dijo:

    Buenos días Dr. Ulibarri me gustaría que me proporcionara más información sobre el tema, algo un poco más específico, para comprender más. Verá, somos un equipo de estudiantes de la preparatoria Numero 23, UANL Unida Sta. Catarina,es un proyecto, nos gustaría saber cuál fue su hipotesis al realizar la investigación, sus métodos o materiales y cuál fue su objetivo, por último a que conclusión llegó con está investigación.

    Gracias por su atención. Esperamos su respuesta.

  6. Jacqueline Cavazos dijo:

    Muchas gracias por la información que nos proporciono, nos fue muy útil para nuestro proyecto.

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