DESNUTRICIÓN CLINICA Y AGP

 

La Alianza General de PacientesAGP anuncia en boca de su Presidente, Antonio Bernal, la elaboración de un manifiesto frente a la DESNUTRICIÓN CLÍNICA, ante lo que me veo obligado a avisarles y sugerirles consulten otros criterios antes de terminar su manifiesto.

Es lógico y loable que AGP, al igual que un buen número de Sociedades Científicas aglutinadas por SENPE en la Alianza mas Nutridos, confíe en el criterio de expertos en Nutrición procedentes de la prestigiosa SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN ENTERAL Y PATRENTERAL.

Pero no todos los Socios de SENPE  estamos de acuerdo con los métodos que propugna, aunque sí en la necesidad de atajar en lo posible la lacra que la desnutrición supone para la salud y seguridad del paciente, así como del tremendo gasto que implica para el SNS. Seguir leyendo

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CONUT Y RESPONSABILIDAD SOCIOSANITARIA

CONUT y Responsabilidad Socio Sanitaria

Como termina el reportaje que acaba de publicar RSS, el Periódico de la Responsabilidad Sociosanitaria, “Son muchos sufrimientos y fallecimientos de pacientes y miles de millones al cabo de los años los que se habrían ahorrado”, si se hubiera abordado acertadamente en España el problema de la desnutrición clínica hace ya más de diez años.

Pero si SENPE mantiene el enfoque actual mediante la Alianza Mas Nutridos, serán muchos más los perjudicados, puesto que con los medios propuestos a Sociedades Científicas y Comunidades Autónomas se puede reducir algo, pero no se ataja el problema: así no se previene la desnutrición clínica, tan solo se actúa sobre la que está lo suficientemente avanzada como para evidenciarse a través del ya visible deterioro somático, funcional  e inmunológico de los pacientes. MÁS NOS VALDRÍA PREVENIR.

Desde luego, con el diseño publicado hasta ahora por SENPE, nunca se  puede alcanzar la desnutrición cero que pretende el eslogan con que se anuncia el Proyecto +Nutridos. Por definición, siempre habrá cuando menos un 25% de pacientes desnutridos al ingresar al hospital… más los que todavía no han detectado los métodos antropométricos seleccionados y los que, inexorablemente, se nos escaparán a cualquier sistema de corrección que se vea superado por la gravedad de la enfermedad o la suma de complicaciones.

Si de alguna manera se puede reducir esa cifra de ingresados desnutridos, es implantando también en Atención Primaria sistemas de cribadoautomáticos eficientes basados en el análisis de la homeostasis del medio interno, bajo cuyo control se pueda monitorizar el riesgo y contener la distrofia antes del ingreso.

Dos alternativas para el cribado nutricional que bien merece la pena confrontar antes de hacer gastar a las Autonomías lo que no tienen y seguir perdiendo tiempo y malgastando salud y dinero.

A finales de 2002 se presentó el primitivo Proyecto CONUT al Ministerio de Sanidad y Consumo, de la mano del entonces Presidente de la SENPE, Dr. D. Abelardo García de Lorenzo. Ya para entonces habíamos confirmado su utilidad, pero todavía seguimos validando diferentes aspectos para ratificar sus utilidades, inicialmente  en terreno de la detección precoz del RIESGO NUTRICIONAL. Actualmente podemos propugnarlo como sistema de monitorización para el RIESGO CLÍNICO generado por la enfermedad y su tratamiento.

Con el mejor conocimiento de las posibilidades del método, pudimos comprobar que, buscando las primeras alteraciones de la fisiopatología, habíamos llegado a la raíz del problema, al punto clave del equilibrio vital, expresado en la disponibilidad de nutrientes de la célula: Las alteraciones de la homeostasis del medio interno tanto repercutían sobre la nutrición del individuo como sobre su riesgo vital, lo que posteriormente denominamos RIESGO CLÍNICO porque se originaba a consecuencia de la enfermedad, del tratamiento y las complicaciones de ambos.

Otros estudios nos llevaron a confirmar la gran capacidad predictiva que tiene el método sobre los resultados finales del proceso clínico y su posible aplicación como INDICE DE RIESGO CLÍNICO, muy ligado al nutricional, pero con diferentes connotaciones ya que, en contra de lo que exigía ESPEN en su requisitoria para el cribado nutricional, el riesgo clínico no solo se contrarresta con medidas nutricionales, sino también y en ocasiones, solo con modificaciones en los aspectos del procedimiento terapéutico que más perjudican al equilibrio vital.

Y esto es lo que ofrecemos hoy, partiendo de los mismos fundamentos, con idéntica tecnología de base y bajo-nulo costo que en 2002, pero aumentadas sus aplicaciones y utilidades ya que  desde entonces se han desarrollado tremendamente los Sistemas Informáticos en Hospitales y Centros Asistenciales y su aplicabilidad no solo al control nutricional del enfermo con la consiguiente MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL, sino también a la monitorización del curso clínico del paciente, tanto en Atención Primaria como en Especializada, lo que permite mejorar la Continuidad Asistencial en ambos sentidos y un gran ahorro, no solo en el tiempo y costo de hospitalización, sino también en la duración de la baja por enfermedad, con lo que aumenta notablemente su eficiencia en pro de la Sostenibilidad del S.N.S.

Con la alternativa del proyecto de SENPE, basado en los criterios de la ESPEN utilizando parámetros antropométricos, tomados y registrados manualmente, además del alto costo en personal y en su formación y reciclado, ni se puede prevenir la desnutrición incipiente o moderada, ni se puede monitorizar el curso clínico del paciente a nivel básico, ni se puede cuantificar el riesgo hasta muy avanzado el deterioro nutricional, ni da lugar a realizar cambios rápidos en el tratamiento o el soporte nutricional, por la lentitud de la respuesta esperable de los parámetros utilizados. Tampoco es factible implementar estas técnicas de cribado automáticamente en los Sistemas de Información Clínica o incluirlos en grandes proyectos tipo BIG DATA.

Está claro que bien merece la pena confrontar estas dos alternativas, sin perder mas tiempo y quizás en el propio Ministerio, antes de su debate en el Consejo Interterritorial.

 

  1. Ignacio de Ulíbarri

 

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ACTUALIZACIÓN DE CONUT – 2016

            

Misión, visión y valores del Proyecto CONUT

El Proyecto CONUT nació en 1985 en el Hospital Universitario de La Princesa de Madrid, tras crearse la Unidad de Nutrición Clínica, ante la necesidad  de disponer de un sistema informatizado de cribado de la DESNUTRICIÓN CLÍNICA capaz de captar inmediatamente los rápidos cambios en la homeostasis del medio interno y con ello del riesgo nutricional y clínico del paciente, provocados por la enfermedad, el tratamiento y las complicaciones en el entorno clínico hospitalario o domiciliario.

La misión del Proyecto CONUT es la de generalizar el uso en el ámbito clínico de un sistema automático de monitorización del riesgo clínico, que está implícito en el paciente, tanto en su deterioro inicial por la pérdida de su capacidad de nutrir adecuadamente a la célula, como detectando su recuperación  tras la aplicación del adecuado tratamiento. Dado que este equilibrio es vital su control abarca distintos objetivos:

  • Detección inmediata del riesgo nutricional en el paciente asistido, cuantificando sus oscilaciones desde su comienzo y hasta terminar el episodio clínico, facilitando la continuidad asistencial.
  • Seguimiento desde antes de que se establezca la desnutrición somática, sin esperar a que se haga visible y medible con los parámetros antropométricos al uso.
  • Por su gran capacidad predictiva actúa simultáneamente como INDICADOR DE RIESGO CLÍNICO, prediciendo resultados clínicos como mortalidad, estancia, reingresos, etc.
  • La inmediatez en la detección del cambio producido por el tratamiento en la reostasis del medio interno, permite rectificar a tiempo un procedimiento terapéutico que resulta perjudicial.
  • Mejorar la calidad asistencial, reducir los riesgos del paciente asistido y los costos asistenciales.
  • Todo ello realizado automáticamente en el entorno cibernético del Sistema Informático del Hospital o del Centro de Atención Primaria sin costos añadidos.

La visión del Proyecto CONUT es: Cambiar el paradigma de la DESNUTRICION CLINICA a una apreciación más sensible, profunda, etiopatogénica, realista, objetiva y moderna, partiendo de parámetros indicadores de la capacidad del medio interno para nutrir adecuadamente a la célula y lograr:

  • La monitorización rutinaria del curso clínico del paciente tanto en Atención Primaria como en A. Especializada mediante un dato obtenido del resultado del análisis solicitado de rutina.
  • La selección de los parámetros idóneos que se encuentran en el plasma sanguíneo como más expresivos entre los de uso corriente en clínica: albúmina plasmática, colesterol total y linfocitos totales.
  • La creación automática de grandes bases de datos con el riesgo presumible en cada situación clínica ante una alerta determinada y con distintos procedimientos terapéuticos.
  • Intercambio de datos a nivel local, regional, nacional e internacional en apoyo de la clínica y la investigación.

Los valores que caracterizan la capacidad de CONUT son:

  • Sencillez
  • Rapidez/agilidad
  • Objetividad
  • Basarse en el control de la fisiopatología de la nutrición a nivel celular (trofismo celular)
  • Su utilidad en pacientes adultos y ancianos, agudos y crónicos, ingresados o ambulatorios,
  • Eficiencia
    • En sí mismo, como sistema automático, sin costo de personal ni de mantenimiento
    • Permite evitar el aumento del costo asistencial al detectar oportunamente la desnutrición y otros riesgos clínicos.
    • Tras estudios retrospectivos permite optimizar los protocolos clínicos.
  • Prevención /anticipación:
    • Único enfoque del cribado nutricional capaz de prevenir la desnutrición u otros riesgos clínicos
    • Detecta el riesgo de desnutrición y su progresión antes de que se manifieste funcional, aparente o antropométricamente y registra su evolución.
    • Como monitor del riesgo clínico alerta cuando el procedimiento terapéutico produce unos efectos negativos, motivando la reconsideración de la terapia iniciada, lo que limita daños y acorta el proceso.
    • Al detectar también la mejoría permite reducir el nivel asistencial y su costo.
  • Mejora y control de la calidad asistencial y seguridad del paciente
  • Adaptación a los sistemas de Información Clínica de Hospitales, A. Primaria y Residencias y sus Laboratorios de Análisis Clínicos, recopilando datos.
  • Visión de futuro, generando grandes bases de datos con los resultados del riesgo en diferentes tratamientos en cualquier Especialidad para apoyar los protocolos asistenciales.

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LA OTRA CARA DE CONUT – I

 

                                                                                                                                 Mayo 2016

De la Desnutrición al Riesgo Clínico

Monitorización de la desnutrición y otros riesgos en la práctica clínica

CONUT como índice de riesgos de la desnutrición y de la clínica

 La condición de paciente lleva implícito que su situación es de inseguridad, de riesgo, a causa de la enfermedad, del tratamiento y de sus consecuencias, lo que, junto al Riesgo Nutricional, define mi concepto de Riesgo Clínico.

Ello da lugar a modificaciones en el equilibrio vital que se reflejan en la alteración de la homeostasis del medio interno y, con ello, de su equilibrio en límites de seguridad, equivalente a límites de salud.

Las causas más destacables de estos desequilibrios son: Seguir leyendo

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Calidad asistencial y resultados en salud

Hace tiempo que quería comentar el artículo de Fernando Mugarza  en su espacio El Termómetro, de NEW MEDICAL ECONOMICS y titulado “Los resultados en salud son el elemento clave de la práctica asistencial”.

Empieza exponiendo, para su defensa, la definición  que hace la OMS de la Calidad Asistencial, extendiéndose a continuación en los criterios y variables que puede abarcar y que, de hecho, se están aplicando cada vez mas en diversos programas y protocolos en diferentes áreas de trabajo, como la suya.

Todo me ha parecido muy acertado y expuesto con su habitual desenvoltura. Pero como mis gafas son de otro color, me permito añadir algunas observaciones, también dirigidas hacia el logro de los mejores resultados clínicos, porque desde los años ochenta del siglo pasado ha sido mi principal dedicación la  búsqueda del cómo vigilar/salvaguardar la salud de los pacientes mientras dependía de nuestro criterio y cuidados, trabajando por entonces en un hospital público.

Al responsabilizarme de la alimentación y nutrición de los pacientes comprobé que muchos llegaban desnutridos (30-35%) y eran muchos mas los que se iban de alta mas desnutridos todavía (hacia el 60-65% o mas), como es universalmente conocido pese a la paulatina implantación de nuevos sistemas de protección a la seguridad del paciente para cubrir diferentes riesgos conocidos.

La explicación era y sigue siendo que a la enfermedad, con los riesgos que ésta lleva implícitos, se suman los de la hospitalización, los de los tratamientos más o menos agresivos y los de las complicaciones surgidas. Pero me refiero a los factores de riesgo que van implícitos, que forman parte de esas situaciones conocidas de riesgo pero que no son provocados por el fallo de un protocolo que controla el cumplimiento estricto de las normas de seguridad del paciente.

La explicación del empeoramiento observado en el paciente ingresado depende también de la respuesta del propio organismo a elementos no necesariamente activados por actuaciones equivocadas de sus cuidadores, sino que son respuestas fisiológicas que generan nuevas patologías.

Y este es el espacio que queremos cubrir, introduciendo en la práctica clínica filtros de riesgo para evitar ese deterioro que incrementa la morbilidad, mortalidad y costo asistencial, todo ello en proporciones desmesuradas y pese a la atención prestada a la mejoría de los criterios de calidad citados por Mugarza para la mejor asistencia hospitalaria.

Entramos de nuevo a considerar el factor de riesgo derivado de  la Desnutrición Clínica y la valoración del Riesgo Nutricional, también definido por la OMS pero que es uno de los criterios o variables que no suele estar incluido ni en los programas de trabajo de los clínicos ni entre los criterios de valoración de la calidad asistencial de nuestros centros sanitarios, sean públicos o privados, pese a estar recomendada su vigilancia en la  Resolución ResAP (2003) 3 del Consejo de Europa sobre alimentación y atención nutricional en hospitales, mediante la inclusión de sistemas de cribado de la desnutrición. 

Por ello tenemos que insistir en la necesidad de adoptar sistemas de monitorización del riesgo a que se ve sometido el paciente por el hecho de estar enfermo, además de tener que ser hospitalizado y probablemente sometido a tratamientos que, aunque solucionen unos problemas, con frecuencia originan otros y todos ellos coinciden en atentar contra el equilibrio vital del enfermo en tratamiento.

No basta con mejorar la alimentación y dietética hospitalarias, ni siquiera con la organización de un necesario y adecuado sistema de soporte nutricional, incluyendo las mejores técnicas de nutrición enteral y parenteral, ya que buena parte de la culpa del deterioro la tienen los trastornos funcionales y metabólicos de la enfermedad y de los tratamientos, siendo todos capaces de producir un desequilibrio al que ya prefiero llamar distrofia o trofopatía por cuanto afecta al trofismo de las células, que ven deteriorado el medio del que se nutren.

Tampoco es suficiente hacer un diagnostico temprano de la desnutrición con métodos antropométricos como defienden actualmente las principales Sociedades de Nutrición e incluso ponen en boca del Consejo de Europa y otras organizaciones internacionales,  porque  para entonces ya es tarde.

Ahora ya tenemos herramientas que nos permiten vigilar desde su comienzo los efectos de ese riesgo que se van acumulando en el medio interno y con estas herramientas podemos medir, tanto el grado de alteración de la homeostasis celular cuando de produce, como su retorno hacia la normalidad cuando logramos el adecuado soporte nutricional, curamos el proceso patológico y sus complicaciones o, como es frecuente, retiramos el procedimiento terapéutico que colabora al desequilibrio humoral.

Y como cualquier atentado contra la homeostasis de ese caldo de cultivo de las células repercute en el medio interno y se puede detectar con los análisis programados de la composición del plasma sanguíneo, podemos recurrir a la monitorización automática que nos alerte, desde el sistema clínico informatizado, de la aparición o incremento de un riesgo, lo que permite al clínico buscar sus causas para corregirlas de inmediato, antes de que causen mayores daños.

En resumen, se trata de incluir pautas de mejora de los resultados en salud y la seguridad del paciente, centrando la atención en la profilaxis del daño ocasionado al organismo por la enfermedad y el procedimiento terapéutico, vigilando la evolución del proceso clínico desde el interior, apoyándonos en rutinas ya establecidas como los análisis clínicos periódicos, pero sacando mas partido a los datos que nos aporta y dirigiéndolos automáticamente, por el sistema informático a la generación de sistemas de alerta, índices de riesgo y de pronóstico que permiten recanalizar la pauta de tratamiento cuando se desvía de la trayectoria esperada. El resultado es reducir complicaciones, prolongación de estancias, reingresos, reintervenciones, mortalidad y costos, mejorando en definitiva la calidad asistencial de nuestra práctica clínica de la manera mas eficiente.

 

 

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Tesis doctoral de Lorena Rentero Redondo sobre Control de Riesgo Nutricional con CONUT, calificada con Sobresaliente Cum Laude por la Universidad de Murcia

Tema:  Desnutrición en el paciente anciano al ingreso hospitalario, un viejo problema sin solucionar

¡Enhorabuena Lorena!.  Es una gran noticia tu Sobresaliente Cum Laude y otra gran noticia vuestra publicación y que te hayas apoyado en el método CONUT en ambas para, alentada por la Dra. Carmen Sánchez, poner un importante “granito de  arena” en la lucha por concienciar al mundo sanitario sobre el terrible problema de la Desnutrición Clínica mediante tu tesis doctoral y el trabajo del mismo nombre publicado en Nutrición Hospitalaria.

Tu trabajo es muy oportuno, Seguir leyendo

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La respuesta es SÍ a la Detección Precoz del Riesgo Nutricional en Atención Primaria

            La respuesta es SÍ al planteamiento del Grupo de Nutrición de la SoMaMFyC en su reciente Carta al Editor de Atención Primaria titulado Detección de pacientes en riesgo de malnutrición en atención primaria. ¿Podemos mejorar?. Marbella Piñera, Belén de Llama, María Teresa Jubete y Francisco Arrieta Blanco.
  Aten Primaria Vol. 47. Núm. 10. Diciembre 2015 , doi: 10.1016/j.aprim.2015.01.013.

Me ha alegrado que se haya adelantado a mi propuesta este grupo de compañeros de distintos Centros de Salud de Madrid y del H.U. Ramón y Cajal con un planteamiento totalmente pragmático y coherente con nuestro enfoque de lo que debe de ser la prevención de la Desnutrición Clínica, mediante el control del permanente riesgo que suponen la enfermedad y sus tratamientos.

La razón de este es hay mucho que mejorar, tanto en Atención Primaria Seguir leyendo

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